สอบถามเบี้ยสุขภาพ สำหรับผู้ที่ มีประกันสุขภาพ และยังมีผลใช้งานอยู่

Health Insurance request - Already have health insurance

First Name / ชื่อ

Last Name / นามสกุล

Gender /เพศ

Women / หญิง

Man / ชาย

Marital Status / สถานภาพ

โสด

แต่งงาน

หย่า

Date of Birth /วันเกิด ผู้เอาประกันภัย

Occupation / อาชีพ ผู้เอาประกันภัย

Date of Birth /วันเกิด ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปี

Occupation / อาชีพ ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปี

เลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในกรุงเทพ

ระบุชื่อ ร.พ. ในกรุงเทพ หากไม่มีในlist

เลือกเขตในกรุงเทพ ที่ต้องการใช้บริการ

เลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในต่่างจังหวัด

ระบุ ร.พ. ในค่างจังหวัด กรณี ไม่มีในlist

เลือกจ้งหวัด ที่ต้องการใช้บริการ

ต้องการ ค่าห้องร.พ. กี่บาท/ วัน

ระบุวงเงินค่าห้องที่ต้องการ

ต้องการ ค่าชดเชย วันละ

ระบุวงเงินค่าชดเชย ที่ต้องการ

่ต้องการซื้อ โรคร้ายแรง วงเงิน

ระบุวงเงินโรคร้ายแรงที่ต้องการ

ต้องการ วงเงิน เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ

ระบุวงเงิน เสียชีวิตจากอุบัติเหต ที่ต้องการ

ต้องการซื้อ อุบัติเหตุ มีค่ารักษา /ครั้ง

ต้องการซื้อ ประกันสุขภาพแบบใด

ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่

งบสูงสุดที่ให้ สำหรับโครงการนี้ - บาท

กรณีมีโรคประจำตัวโปรดแจ้งรายละเอียด

รายละเอียด กรมธรรม์เดิม

เดิม มีค่าห้องร.พ. กี่บาท/ วัน

ระบุวงเงินค่าห้องที่มีอยู่

ค่าชดเชยรายวัน ที่มีอยู่

ระบุวงเงินค่าชดเชย ที่ต้องการ

โรคร้ายแรงเดิม มีวงเงิน

ระบุวงเงินโรคร้ายแรงอื่นๆ

เดิมมีวงเงิน เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ

ระบุวงเงิน เสียชีวิตจากอุบัติเหต อื่นๆ

เดิมมี อุบัติเหตุ มีค่ารักษา /ครั้ง

เดิม ประกันสุขภาพที่มีเป็นแบบใด

วันที่สะดวกรับข้อมูล และ แจ้งรายละเอียด

เวลาที่ต้องการนัดหมาย

ชื่อผู้ให้ติดต่อกลับ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์