Homerequest formสอบถามเบี้ยสุขภาพ สำหรับผู้มีไม่มีประกันสุขภาพ สอบถามเบี้ยสุขภาพ สำหรับผู้มีไม่มีประกันสุขภาพ / request form / By djinsurebroker Health Insurance request - don't have health insurance beforeΔFirst Name / ชื่อ Last Name / นามสกุลGender /เพศ Women / หญิง Man / ชายMarital Status / สถานภาพ โสด แต่งงาน หย่าDate of Birth /วันเกิด ผู้เอาประกันภัยOccupation / อาชีพ ผู้เอาประกันภัยDate of Birth /วันเกิด ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปีOccupation / อาชีพ ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปีเลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในกรุงเทพ- Select -กรุงเทพกรุงเทพคริสเตียนกล้วยน้ำไท 1กล้วยน้ำไทย 2เกษมราษฎร์รามคำแหงเกษมราษฎร์บางแคเกษมราษฎร์ประชาชื่นคามิเลียนจักษุรัตนินจุฬาลงกรณ์เจ้าพระยาเซนต์หลุยส์ซีจีเอช (เซ็นทรัลเยนเนอรัล)ซีจีเอชสายไหมตาหูคอจมูกเทพธารินทร์ไทยนครินทร์ธนบุรีธนบุรี2ธนบุรีบำรุงเมืองนครธนนวมินทร์นวมินทร์ 9บางนา 1บางประกอกบางปะกอก 1บางปะกอก 8บางประกอก 9 อินเตอร์บางไผ่บางโพบางมดบำรุงราษฎร์บีเอ็นเอชบีแคร์เมดิคอลเซ็นเตอร์ปิยะเวทเปาโลเกษตรเปาโลโชคชัย4เปาโลพหลโยธินประชาพัฒน์พญาไท1พญาไท2พญาไท3พญาไทนวมินทร์พระราม2พระราม9เพชรเกษม2เพชรเวชแพทย์ปัญญามงกุฎวัฒนะมเหสักข์มิชชั่นยันฮีรามคำแหงรามธิบดีราษฎร์บูรณะลาดพร้าววิชัยยุทธวิชัยเวชแยกไฟฉายวิชัยเวชหนองแขมวิภารามวิภาวดีเวชธานีศิครินทร์ศิริราชศิริราชปิยมหาการุณย์สมิติเวชศรีนรินทร์สมิติเวชสุขุมวิทสินแพทย์สุขสวัสดิ์สุขุมวิทเสริรักษ์หัวเฉียวระบุชื่อ ร.พ. ในกรุงเทพ หากไม่มีในlist เลือกเขตในกรุงเทพ ที่ต้องการใช้บริการ- Select -เขตพระนครเขตดุสิตเขตหนองจอกเขตบางรักเขตบางเขนเขตบางกะปิเขตปทุมวันเขตป้อมปราบศัตรูพ่ายเขตพระโขนงเขตมีนบุรีเขตลาดกระบังเขตยานนาวาเขตสัมพันธวงศ์เขตพญาไทเขตธนบุรีเขตบางกอกใหญ่เขตห้วยขวางเขตคลองสานเขตตลิ่งชันเขตบางกอกน้อยเขตบางขุนเทียนเขตภาษีเจริญเขตหนองแขมเขตราษฎร์บูรณะเขตบางพลัดเขตดินแดงเขตบึงกุ่มเขตสาทรเขตบางซื่อเขตจตุจักรเขตบางคอแหลมเขตประเวศเขตคลองเตยเขตสวนหลวงเขตจอมทองเขตดอนเมืองเขตราชเทวีเขตลาดพร้าวเขตวัฒนาเขตบางแคเขตหลักสี่เขตสายไหมเขตคันนายาวเขตสะพานสูงเขตวังทองหลางเขตคลองสามวาเขตบางนาเขตทวีวัฒนาเขตทุ่งครุเขตบางบอนเลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในต่่างจังหวัด- Select -สถานพยาบาลรวมแพทย์(กระบี่)สถานพยาบาลท่าเรือ+B103โรงพยาบาลกาญจนบุรีเมโมเรียลโรงพยาบาลธนกาญจน์สถานพยาบาลคริสเตียนแม่น้ำแควน้อยโรงพยาบาลธีรวัฒน์โรงพยาบาลเอกชนเมืองกำแพงสถานพยาบาลแพทย์บัณฑิตโรงพยาบาลขอนแก่นรามโรงพยาบาลราชพฤกษ์โรงพยาบาลเวชประสิทธิ์โรงพยาบาลกรุงเทพจันทบุรีโรงพยาบาลสิริเวชโรงพยาบาลจุฬารัตน์ 11โรงพยาบาลโสธราเวชโรงพยาบาลกรุงเทพพัทยาโรงพยาบาลพัทยาเมโมเรียลโรงพยาบาลพัทยาอินเตอร์เนชั่นแนลฮอสพิทอลโรงพยาบาลเอกชลโรงพยาบาลเอกชล 2สถานพยาบาลชลเวชโรงพยาบาลปิยะเวช บ่อวินโรงพยาบาลพญาไทศรีราชาโรงพยาบาลสมิติเวชศรีราชาโรงพยาบาลแหลมฉบังอินเตอร์เนชั่นแนลสถานพยาบาลเมดิคอลเวชการโรงพยาบาลรวมแพทย์ชัยนาทโรงพยาบาลชัยภูมิรวมแพทย์โรงพยาบาลชัยภูมิ-รามโรงพยาบาลธนบุรี - ชุมพรโรงพยาบาลวิรัชศิลป์สถานพยาบาลหมอเล็กโรงพพยาบาลเกษมราษฎร์ศรีบุรินทร์โรงพยาบาลโอเวอร์บรู๊คโรงพยาบาลช้างเผือกโรงพยาบาลเชียงใหม่ใกล้หมอโรงพยาบาลเชียงใหม่รามโรงพยาบาลเซ็นทรัลเชียงใหม่-เมโมเรียลโรงพยาบาลตาเซนต์ปีเตอร์โรงพยาบาลเทพปัญญาโรงพยาบาลแมคคอร์มิคโรงพยาบาลรวมแพทย์เชียงใหม่โรงพยาบาลราชเวชเชียงใหม่โรงพยาบาลลานนาโรงพยาบาลสยามราษฎร์เชียงใหม่สถานพยาบาลแมคเคนสถานพยาบาลโรคเด็กและเวชกรรมทั่วไปโรงพยาบาลตรังรวมแพทย์โรงพยาบาลราชดำเนินโรงพยาบาลวัฒนแพทย์สถานพยาบาลเอกชนห้วยยอดโรงพยาบาลกรุงเทพ-ตราดโรงพยาบาลพะวอโรงพยาบาลศาลายาศาลายาเนอร์สซิ่งโฮมสถานพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรังโรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียนนครปฐมโรงพยาบาลเทพากรโรงพยาบาลสนามจันทร์โรงพยาบาลบัวใหญ่รวมแพทย์สถานพยาบาลปากช่องเมดิคอลสถานพยาบาลเวชกรรมกรุงเทพราชสีมาสถานพยาบาลเวชกรรมพิมายเมดิคอลโรงพยาบาล ป.แพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพราชสีมาโรงพยาบาลโคราชเมโมเรียลโรงพยาบาลเซ้นต์แมรี่โรงพยาบาลเดอะโกลเดนเกตสถานพยาบาลรวมแพทย์ทุ่งสงโรงพยาบาลนครคริสเตียนโรงพยาบาลนครพัฒน์โรงพยาบาลนครินทร์สถานพยาบาลเวชกรรมพาเลช(เดิม29ต)สถานพยาบาลเวชกรรมแพทย์ช่องแคโรงพยาบาลปากน้ำโพโรงพยาบาลร่มฉัตรโรงพยาบาลรวมแพทย์นครสวรรค์โรงพยาบาลรัตนเวช (นครสวรรค์)โรงพยาบาลศรีสวรรค์โรงพยาบาลอนันต์พัฒนา 2โรงพยาบาลชลลดาโรงพยาบาลเกษมราษฎร์รัตนาธิเบศร์โรงพยาบาลกรุงไทยโรงพยาบาลวิภารามปากเกร็ด(เดิมชื่อรพ.แม่น้ำ)โรงพยาบาลนนทเวชสถานพยาบาลการแพทย์รัตนาธิเบศร์(เดิม27ต)โรงพยาบาลนายแพทย์สุรเชษฐ์โรงพยาบาลเอกชนบุรีรัมย์ (เดิม100ต)โรงพยาบาลนวนครโรงพยาบาลภัทร-ธนบุรีโรงพยาบาลปทุมเวชโรงพยาบาลเอกปทุมโรงพยาบาลกรุงสยามเซนต์คาร์ลอสสถานพยาบาลเวชกรรมเมืองปทุม(เดิมโรงพยาบาลเมืองปทุม40ต)โรงพยาบาลเฉพาะทางแม่และเด็กแพทย์รังสิตโรงพยาบาลแพทย์รังสิตโรงพยาบาลกรุงเทพหัวหินโรงพยาบาลซานเปาโลหัวหินสถานพยาบาลชีวาศรมสถานพยาบาลอิมพีเรียลโรงพยาบาลโสธรเวช304สถานพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรังเวลเนสแคร์โรงพยาบาลนวนครอยุธยาโรงพยาบาลโรจนเวชโรงพยาบาลพีรเวชโรงพยาบาลราชธานีโรงพยาบาลศุภมิตรเสนาโรงพยาบาลพะเยารามโรงพยาบาลปิยะรักษ์สถานพยาบาลรวมแพทย์(พัทลุง)โรงพยาบาลชัยอรุณเวชการโรงพยาบาลสหเวชสถานพยาบาลเวชกรรมทัศนเวชสถานพยาบาลศรีสุโขโรงพยาบาลพิษณุเวชโรงพยาบาลรวมแพทย์พิษณุโลกโรงพยาบาลรัตนเวช 2โรงพยาบาลรัตนเวช(พิษณุโลกเดิม60ต)โรงพยาบาลอินเตอร์เวชการสถานพยาบาลรังสีรักษาและเวชศาสตร์นิวเคลียร์โรงพยาบาลเพชรรัชต์โรงพยาบาลเมืองเพชร-ธนบุรีสถานพยาบาลผลกำเนิดศิริโรงพยาบาลเพชรรัตน์โรงพยาบาลเมืองเพชรสถานพยาบาลเวชกรรมนครหล่มโรงพยาบาล แพร่-รามโรงพยาบาลแพร่คริสเตียนโรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ตโรงพยาบาลมิชชั่นภูเก็ตโรงพยาบาลสิริโรจน์โรงพยาบาลไทยอินเตอร์มหาสารคามโรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนลโรงพยาบาลนายแพทย์หาญโรงพยาบาลหาญอินเตอร์เนชั่นแนลโรงพยาบาลสิโรรสโรงพยาบาลกรุงเทพจุรีเวชโรงพยาบาลร้อยเอ็ด - ธนบุรีสถานพยาบาลอันดามัน-ระนองการแพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพระยองโรงพยาบาลมงกุฏระยองโรงพยาบาลรวมแพทย์ระยองสถานพยาบาลหมอสงวนโรงพยาบาลซานคามิลโลสถานพยาบาลวัฒนเวชโรงพยาบาลพร้อมแพทย์โรงพยาบาลเมืองราชสถานพยาบาลแพทย์ประดิษฐ์โรงพยาบาลเบญจรมย์โรงพยาบาลเมืองนารายณ์โรงพยาบาลเขลางค์นคร-รามสถานพยาบาลแวนแซนต์วูร์ดโรงพยาบาลศิริเวชลำพูนโรงพยาบาลหริภุญชัย-เมโมเรียลโรงพยาบาลเมืองเลยรามโรงพยาบาลประชารักษ์เวชการโรงพยาบาลรักษ์สกลสถานพยาบาลพัทยเวชโรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่โรงพยาบาลมิตรภาพสามัคคี(มูลนิธิท่งเซียเซี่ยงตึ้ง)โรงพยาบาลราษฎร์ยินดีโรงพยาบาลศิครินทร์หาดใหญ่โรงพยาบาลรวมชัยประชารักษ์โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 3โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 9โรงพยาบาลเซ็นทรัลปาร์คโรงพยาบาลบางนา 5โรงพยาบาลปิยะมินทร์สถานพยาบาลจุฬารัตน์ 5โรงพยาบาลบางนา 2สถานพยาบาลจุฬารัตน์สุวรรณภูมิโรงพยาบาลชัยปราการโรงพยาบาลบางปะกอก 3 พระประแดงโรงพยาบาลเมืองสมุทรปู่เจ้าสมิงพรายโรงพยาบาลกรุงเทพพระประแดงโรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการโรงพยาบาลเมืองสมุทรปากน้ำโรงพยาบาลรัทรินทร์โรงพยาบาลสำโรงการแพทย์สถานพยาบาลจุฬาเวชสถานพยาบาลเมืองสมุทรบางปูโรงพยาบาลแม่กลองโรงพยาบาลมหาชัย 2โรงพยาบาลศรีวิชัยอินเตอร์เนชั่นแนล อ้อมน้อย (ศรีวิชัย 5-120ต)โรงพยาบาลมหาชัยโรงพยาบาลมหาชัย 3โรงพยาบาลวิชัยเวชอินเตอร์เนชั่นแนล สมุทรสาคร (เดิมศรีวิชัย 3-200ต)โรงพยาบาลเอกชัยสถานพยาบาลเจษฎาเวชการสถานพยาบาลอภิณพเวชกรรมโรงพยาบาลเกษมราษฎร์สระบุรีโรงพยาบาลมิตรภาพเมโมเรียลโรงพยาบาลปภาเวชโรงพยาบาลสิงห์บุรีเวชการ (หมอประเจิด)โรงพยาบาลพัฒนเวชสุโขทัยโรงพยาบาลรวมแพทย์สุโขทัยสถานพยาบาลหมออาคมสถานพยาบาลหมอสำเริงโรงพยาบาลพรชัยโรงพยาบาลศุภมิตร(เดิม164ต)โรงพยาบาลธนบุรีอู่ทองโรงพยาบาลวิภาวดี-ปิยราษฎร์โรงพยาบาลกรุงเทพสมุยโรงพยาบาลไทยอินเตอร์เนชั่นแนลโรงพยาบาลบ้านดอนอินเตอร์โรงพยาบาลสมุยอินเตอร์เนชั่นแนลโรงพยาบาลทักษิณโรงพยาบาลศรีวิชัยสุราษฎร์ธานีสถานพยาบาลเวียงเวชโรงพยาบาลรวมแพทย์(หมออนันต์)โรงพยาบาลสุรินทร์รวมแพทย์โรงพยาบาลพิสัยเวชโรงพยาบาลรวมแพทย์หนองคายโรงพยาบาลหนองคายวัฒนาโรงพยาบาลวีระพลการแพทย์(เดิมสถานพยาบาลวีระพลการแพทย์30ต)โรงพยาบาลอ่างทองเวชการ 2 (หมอประเจิด)โรงพยาบาลนอร์ทอีสเทอร์นวัฒนาโรงพยาบาลปัญญาเวชอินเตอร์โรงพยาบาลเอกอุดรสถานพยาบาลชัยเกษมการแพทย์สถานพยาบาลรัตนแพทย์(เดิมสถานพยาบาลเวชกรรมรัตนแพทย์)โรงพยาบาลราชเวชอุบลราชธานีโรงพยาบาลอุบลรักษ์ธนบุรีโรงพยาบาลเอกชนร่มเกล้าระบุ ร.พ. ในค่างจังหวัด กรณี ไม่มีในlist เลือกจ้งหวัด ที่ต้องการใช้บริการ- Select -กำแพงเพชรกาฬสินธุ์กระบี่กาญจนบุรีขอนแก่นจันทบุรีฉะเชิงเทราชลบุรีอุบลราชธานีชัยภูมิชัยนาถตากตรังตราดพระนครศรีอยุธยานครศรีธรรมราชนครราชสีมานครนายกนครสวรรค์นครปฐมน่านนนทบุรีบุรีรัมย์ปทุมธานีปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์พิจิตรพิษณุโลกเพชรบุรีเพชรบรูณ์ระยองราชบุรีลพบุรีสมุทรปราการสมุทรสงครามสมุทรสาครสระบุรีสิงห์บุรีสุโชทัยสุพรรณบุรีอ่างทองมหาสารคามมุกดาหารยโสธรร้อยเอ็ดเลยศรีสะเกษสกลนครสระแก้วสุรินทร์หนองคายหนองบัวลำภูอุดรธานีชุมพรพังงาพัทลุงภูเก็ตยะลาสงขลาสุราษฎร์ธานีเชียงรายเชียงใหม่พะเยาแพร่ลำปางอุตรดิตถ์ต้องการซื้อ ค่าห้องร.พ. กี่บาท/ วัน- Select -1,600 บาท / วัน2,000 บาท / วัน2,300 บาท / วัน3,000 บาท / วัน4,000 บาท / วัน5,000 บาท / วัน6,000 บาท / วัน7,000 บาท / วัน8,000 บาท / วัน10,000 บาท / วัน12,000 บาท / วัน15,000 บาท / วัน25,000 บาท / วันกรณีเลือกค่าห้องอื่นๆ โปรดระบุงบสูงสุดที่ให้ สำหรับโครงการนี้ - บาทวันที่สะดวกรับข้อมูล และ แจ้งรายละเอียดเวลาที่ต้องการนัดหมายชื่อผู้ให้ติดต่อกลับนามสกุลเบอร์โทรศัพท์ Submit Form Facebook iconFacebookTwitter iconTwitterLINE iconLine