สอบถามเบี้ยสุขภาพ สำหรับผู้มีไม่มีประกันสุขภาพ

First Name / ชื่อ

Last Name / นามสกุล

Gender /เพศ

Women / หญิง

Man / ชาย

Marital Status / สถานภาพ

โสด

แต่งงาน

หย่า

Date of Birth /วันเกิด ผู้เอาประกันภัย

Occupation / อาชีพ ผู้เอาประกันภัย

Date of Birth /วันเกิด ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปี

Occupation / อาชีพ ผู้ชำระเบี้ย - ผู้เอาประกันอายุต่ำกว่า 16 ปี

เลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในกรุงเทพ

ระบุชื่อ ร.พ. ในกรุงเทพ หากไม่มีในlist

เลือกเขตในกรุงเทพ ที่ต้องการใช้บริการ

เลือกร.พ.ที่ต้องการใช้บริการในต่่างจังหวัด

ระบุ ร.พ. ในค่างจังหวัด กรณี ไม่มีในlist

เลือกจ้งหวัด ที่ต้องการใช้บริการ

ต้องการซื้อ ค่าห้องร.พ. กี่บาท/ วัน

กรณีเลือกค่าห้องอื่นๆ โปรดระบุ

งบสูงสุดที่ให้ สำหรับโครงการนี้ - บาท

วันที่สะดวกรับข้อมูล และ แจ้งรายละเอียด

เวลาที่ต้องการนัดหมาย

ชื่อผู้ให้ติดต่อกลับ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์